PEMERINTAH
KABUPATEN XXXXXXXXXXXX
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN XXXXXXXXX
SEKOLAH DASAR NEGERI XXXXXX 03
Alamat
: XXXXX Rt. 01 Rw. 09 XXXXXXXX Telp. (XXXX) XXXXXXX
Nomor : 421.2/SD.03/IV/2014
Lampiran : 1
lembar
Perihal : Permohonan
Izin Karya Wisata
Yth : Kepala
UPTD Pendidikan
Kecamatan XXXXXXXX
Di
XXXXXXX
Dengan ini diberitahukan
bahwa berdasarkan hasil musyawarah Komite SD Negeri xxxxxxxxx 03 dengan
wali murid kelas VI pada hari Selasa tanggal TT BBBB 20xx yang
bertempat di ruang kelas I SD Negeri XXXXXX 03, telah disepakati bersama bahwa
dalam rangka acara perpisahan kelas VI SD Negeri XXXXXX 03, akan diadakan
kegiatan karya wisata ke obyek wisata edukatif di sekitar Yogyakarta. Adapun karya
wisata tersebut akan diadakan pada :
1. Hari, tanggal : Minggu, TT BBBB
20xx
2. Waktu : 07.00 s/d 18.00
3. Tujuan :
a. ---
b. ---
c. ---
4. Jumlah Peserta : 99 orang
(daftar terlampir)
Sehubungan dengan hal tersebut di atas maka dengan ini
kami mohon izin untuk dapat melaksanakan kegiatan tersebut.
Demikian, atas perkenan Ibu kami mengucapkan terima
kasih.
XXXXXX, TT BBBB
TTTT
Kepala SD Negeri XXXXXXX
03
XXXXXXXXX
NIP : 19XXXXXXXXXX